看護基礎技術研修参加申込フォーム

申込者情報入力

※は必須入力項目となります。

※氏名

姓名
※フリガナ

姓名
※年齢

歳
※メールアドレス
※電話番号（連絡のつきやすい番号）

- -
※〒

-
※住所

※兵庫県にお住まいの方、又は、兵庫県で就業中・就業を予定されている方が対象です。
※お持ちの資格は？

保健師助産師看護師准看護師
※過去の経験年数は？（トータルで）

入力例：○年○ヵ月
最終お仕事からの離職年数（ブランク）は？

入力例：○年○ヵ月
※就業が内定していますか
※就業中の方のみ

就業先施設名を入力してください。
※「eナースセンター」に登録していますか？

登録している登録していない

※未就業の方で受講希望の方は登録が必要です。
※看護師等の離職時届出制度「とどけるん」への届出はお済みですか？

「届出制度」は保健師・助産師・看護師・准看護師の免許をお持ちでその仕事をされていない方が、都道府県ナースセンターに届け出ていただく制度です。
※この研修を何で知りましたか？
※申し込んだ研修を以前に受講したことがありますか？

今回が初めて以前に受講したことがある
いつごろ受講されましたか？

以前に受講したことがある方のみ入力してください。

入力例：○年○月ごろ
※参加希望する研修日程を選んでください

参加希望日時をプールダウンリストより一つ選択してください。